| 1. |
氏名 非表示： |
姓： 名： |
| 2. |
フリガナ 〃： |
姓： 名： |
| 3. |
性別 |
男姓 女姓 |
| 4. |
続柄 |
長男・長女 次男・次女 その他 ： |
| 5. |
結婚歴 |
初婚
再婚→再婚生別 再婚死別
再々婚→1.再婚時： 2.再々婚時：
再々々婚以上
：1.再婚時：
2.再々婚時： 3.再々々婚時： |
| 6. |
生年月日 |
年 月 日 ＮＮＲは「日」は表示されません |
| 7. |
本籍地 |
|
| 8. |
現住所-県 |
|
|
現住所-市区 |
市/区/郡 |
|
現住所-町村
必須・非表示： |
町/村/字/番地
建物名/号 |
| 9. |
最終学歴 |
|
|
最終学歴
必須・非表示可： |
最終学校/専門学校名
学部等
各登録には出さない
各登録には出さないが、独自プロフィールには出す
すべて出さない |
| 10. |
職業： |
|
|
必須・非表示： |
会社名：
業種：
所在地： 市/区/郡
開業年： 約何年位でも可
従業員数： 〃 |
| 11. |
勤続年数 |
勤続年数：年 |
12.
|
国家資格 |
|
|
他資格/免状
記入自由：
独自プロフィール用 |
|
| 13. |
健康状態 |
良好 良い 多少あり--- |
| 14. |
既往症/障害 |
なし 既往症・障害あり--- |
| 15. |
目 関西に強い
JBAネット使用希望者のみ記入： |
良好 眼鏡・コンタクト 〃使用時 右目： 左目：
添付： |
| 16. |
宗教 |
なし あり--- |
| 17. |
身長/体重 |
身長：ｃｍ 体重：ｋｇ |
| 18. |
血液型 |
Ａ型 Ｏ型 Ｂ型 ＡＢ型 |
| 19. |
相手の子供 |
可 相談 不可 |
| 20. |
酒 |
飲む 少々 飲まない |
| 21. |
煙草
二者択一の場合 |
吸う 少々 吸わない
吸う 吸わない （良縁ネット用−少々は吸うになります。禁煙実行実績を考慮） |
| 22. |
賭け事 |
する 時々 しない |
23.
|
家族の状況
|
その他： |
| 24. |
結婚後同居 |
なし 相談 あり--- |
| 25. |
趣味
３つ以上
登録用は3つ
好度順で |
|
| 26. |
お相手への
希望/条件
|
|
| 27. |
ご本人からお相手へのメッセージ
|
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以下 |
男性の方へ |
| 28. |
税込み年収 |
万円 収入を証明するものが必要です |
| 29. |
資産：
|
その他 |
送信されても即入会ではございません